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重庆市南方阻燃电线电缆有限公司“8·27”一般物体打击死亡事故
重庆市巴南区人民政府门户网站 www.cqbn.gov.cn 2018年11月30日 19时38分  来源:区安监局

2018年8月27日23:30左右,重庆市南方阻燃电线电缆有限公司(以下简称重庆南方阻燃公司)一工人在拉绞车间作业过程中,发生一起物体打击致一人死亡的安全生产事故,直接经济损失95万元。

接到事故报告后,根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《重庆市安全生产条例》等规定,区安监局牵头成立了由区经信委、区公安分局、区总工会、界石镇政府等部门和单位派员组成的重庆市南方阻燃电线电缆有限公司“8·27”一般物体打击死亡事故调查组(以下简称调查组),并邀请区监察委员会和区检察院派员参加。调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,及时、准确地查清了事故经过、应急处置、人员伤亡、直接经济损失、事故原因、事故性质和责任,总结了事故教训,提出了整改措施,并对事故责任者提出了处理建议。现将有关情况报告如下:

一、事故发生单位概况

  重庆南方阻燃公司,为有限责任公司,成立于1998年,法定代表人杨炳生,2017年12月30日任命何峰为厂部经理,负责生产、安全等一切日常工作,公司统一社会信用代码:915000113202867382D,经营范围:阻燃电线、电缆、塑料制品制造等。公司地址:重庆市巴南区界石镇海棠村雁滩13栋17栋。

二、事故发生经过和事故应急处置情况

(一)事故发生经过

2018年8月27日,重庆南方阻燃公司根据公司生产作业安排,分为白班和夜班作业。18:00拉绞车间班长兼夜间作业负责人曹小林安排工人张落全上班操作400型管绞机半成品铜丝拉绞作业,23:30,张落全在车间查看拉绞情况时,正在高速运行的400型管绞机内的铁盘将摇船上方防护栏击破并飞出400型管绞机外,直接击打到张落全,下半身受重伤。

(二)事故应急处置情况

23:30,正在拉绞车间作业的绞大丝辅助工罗江明突然听到一声巨响,便前来查看,发现张落全受伤在地,便立即跑到电缆车间喊班长曹小林一起赶事发现场,曹小林电话告知公司厂办主任唐青禄,唐青禄立即拨打“110、120”。“120”医生到场后将张落全送到重庆长城医院救治,由于伤情严重,便转到重医附属二院,28日凌晨03:00抢救无效死亡。庚即重庆市南方阻燃公司总经理何峰安排厂办主任唐青禄立即向巴南区安监局和界石镇政府报告情况。

(三)伤亡人员基本情况

死者张落全,男

、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该事故造成1人死亡,直接经济损失约95万元。

    四、事故技术分析

2018年8月28日、29日,调查组相关人员对事故现场进行了踏勘和拍照,收集了相关资料,并向现场有关人员了解情况。

重庆南方阻燃公司拉绞车间,是属铜丝拉绞半成品车间,作业平台为400型管绞机。8月27日18:00,张落全上班后将90公斤的线盘放入摇船内,在没有将摇船内两边的弹簧锁销进行锁紧的情况下,便开机进行拉绞作业。23:30,摇船内的约75.5公斤重的线盘将摇船上方防护栏击破并飞出击打到正在检查拉绞作业人员张落全下半身受伤致死,违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条和重庆南方阻燃公司绞线工序安全操作规程和400型管绞机安全操作规程规定。

五、事故发生的原因和事故性质

(一)事故发生的直接原因

人的不安全行为。死者张落全安全意识差,在操作90公斤重的线盘放入400型管绞机摇盘内后,严重违反绞线工序安全操作规程和400型管绞机安全操作规程规定,习惯性在摇船内两边的弹簧锁销未锁的情况下,违规、冒险作业,直接造成事故发生。

(二)事故发生的间接(管理)原因

重庆南方阻燃公司安全生产主体责任落实不到位,具体表现在:

1.重庆南方阻燃公司没有将本单位的安全生产责任制明确到400型管绞机拉绞车间操作工人张落全的工作岗位、责任范围和考核标准等内容

2.重庆南方阻燃公司没有建立重庆南方阻燃公司的安全生产教育和培训档案,也没有如实记录张落全的安全生产教育和培训的考核结果。

3.重庆南方阻燃公司没有严格督促从业人员执行本单位400型管绞机和绞线工序安全操作规程规定。

4.重庆南方阻燃公司日、周、月排查走形式、走过场,安全管理人员没有根据拉绞车间夜班生产作业特点进行安全检查。

5.重庆南方阻燃公司没有建立并实施从主要负责人到从业人员的事故隐患排查责任制。

6.重庆南方阻燃公司主要负责人没有督促安全管理人员夜班作业安全检查。

7.重庆南方阻燃公司对不服从管理,违反安全生产规章制度或者操作规程的张落全,没有依照有关规章制度给予处分,致使其违章作业作为长期存在。

(三)事故性质

通过本次事故直接原因和间接原因,综合分析,调查组认定本次事故是一起生产安全责任事故

六、对事故责任者的处理建议

(一)张落全,安全意识差,严重违规、冒险作业,直接造成事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定,对本次事故负有责任,涉嫌重大责任事故罪,现人已死亡,建议免于处理。

(二)重庆南方阻燃公司,作为生产经营单位,没有将本单位的安全生产责任制明确到拉绞工张落全的工作岗位、责任范围和考核标准等内容,没有建立安全生产教育和培训档案,同时也没有如实记录张落全的安全生产教育和培训的考核结果等内容,没有严格督促从业人员执行400型管绞机和绞线工序安全操作规程,日、周、月排查走形式、走过场,安全管理人员没有根据夜班生产作业特点进行安全检查,没有建立并实施从主要负责人到从业人员的事故隐患排查责任制。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第一款、第二十五条第四款、第四十一条、第四十三条第一款、第一百零四条和《重庆市安全生产条例》第二十三条第一款的规定,对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定,建议重庆市巴南区安全生产监督管理局给予其人民币30万元罚款的行政处罚。

(三)曹小林,重庆南方阻燃公司拉绞车间夜间作业班长并兼夜间作业安全管理工作,没有检查夜班作业拉绞车间的安全生产工作,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项和《重庆市安全生产条例》第十七条第五项的规定,对本次事故负有责任。根据《重庆市安全生产条例》第五十八条的规定,建议重庆市巴南区安全生产监督管理局给予其人民币1万元罚款的行政处罚

(四)何峰,重庆南方阻燃公司主要负责人,督促安全管理人员夜班作业安全检查不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定,对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定,建议重庆市巴南区安全生产监督管理局给予其上一年年收入30%计人民币2.091万元罚款的行政处罚

七、建议不予处理的单位及人员

经调查,本次事故中暂未发现区经信委和区安监局及工作人员存在失职渎职行为,按照《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》(中发[2016]32号)、中共重庆市委重庆市人民政府《关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(渝委发[2017]15号)关于“尽职照单免责”的规定,建议免于处理。

八、事故防范措施建议

为了从此次事故中深刻吸取教训,避免和预防类似事故再次发生,针对本次重庆南方阻燃公司的事故特点,建议如下:

    (一)严格执行本单位的各项操作规程和安全规定,杜绝违章作业

(二)将安全生产责任制必须明确到各工种、岗位人员的责任制、责任范围和考核标准等内容,禁止工作岗位、车间和安全管理人员与一线员工一致的安全生产责任制。

(三)要全员、全方位、结合生产实际进行安全生产教育学习和培训,并建立从业人员安全生产教育和培训的档案,同时要如实记录安全生产教育和培训的内容、时间以及考核结果

(四)认真执行落实日、周、月隐患排查制度,特别是要根据本企业生产特点加强安全检查,对违规行为应立即阻止。对长期违规人员应解聘开除。禁止日、周、月隐患排查走形式、走过场。

(五)要建立并实施从主要负责人到从业人员的事故隐患排查责任制。

     重庆市南方阻燃电线电缆有限公司“8.27”一般

     物体打击死亡事故调查组

      2018年9月27日

 
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